※　左側が自賠責保険の契約の「証明書（自動車損害賠償責任保険証明書）」。
　　　 右側が 「承認請求書（自動車損害賠償責任保険承認請求書）」です。

　※　左上の「〜保険株式会社御中」という欄に、解約手続きをする自賠責保険の保険会社名を記入します。
　　　 （省略不可。　フルネームで記入する事）

　※　右上の欄には 「証明書番号」の記入が必要。
　　　 自賠責保険証明書の上部に書かれている、「証明書番号」をそのまま書き写して下さい。
　　　 （「第○○○・・・○○号」と書かれている部分を、番号だけでなく「第」と「号」を含む全てを書き写します）

　※　保険契約者の欄に住所・氏名・電話番号を記入して押印をしますが、
　　　 解約返戻金があるので、承認請求書の２枚目にも押印するのを忘れずに！！！

　※　請求区分は 「解約」に○。

　※　解約理由は・・・、
　　　 自動車の解体処理を伴う廃車手続き 「永久抹消」、「解体返納」の場合は 「�@まっ消登録」に○。
　　　 自動車の使用を一時的に中止する 「一時抹消」、「一時使用中止（自動車検査証返納届）」の場合は
　　　 「�A車両番号標等 各種番号標の返納」へ○。

　※　解約日については・・・
　　　 解約日は、原則 保険会社が手続きを受け付けた日付となりますので、
　　　 解約返戻金の請求を郵送で行う場合には、日付は絶対に記入しない事。

　※　承認請求書の左下にある、返戻保険料受取方法の欄へは、
　　　 解約返戻金の振込先の口座を記入します。
　　　 但し、保険契約者本人の名義となっている口座に限ります。

　※　（別記）の解説
　　　 右下の原契約の４つの項目については、自賠責保険の証明書に記入されている内容をそのまま転記します。
　　　 【自動車の種別】 ・・・ 自家用なら 「自」へ○。　下の空欄には、証明書で選択されている種別をそのまま記入。「軽（対）」など・・・
　　　 【使用の本拠地】 ・・・ 自賠責保険の証明書の 「使用の本拠の所在地」を転記。「愛知県」など・・・
　　　 【登録番号】 ・・・ いわゆるナンバープレートの番号。　自賠責保険の証明書に書かれている登録番号をそのまま転記。
　　　 【車体番号】 ・・・ 自賠責保険の証明書に書かれている車体番号を転記。　
　　　　　　　　　　　　　　　Ｓ２２０Ｖ−３６９１４７２　・・・といった具合に、アルファベットと「-」、数値からなる番号。
　　　　　　　　　　　　　　　「-」は、車種によってはない場合も。

　※　ちなみに・・・
　　　 解約による返戻金請求の意思、契約者の記名 ＆ 押印、自賠責保険の証明書番号がきちんと記入されていれば、
　　　 少々の記入漏れがあっても、保険会社側で必要な箇所は補足してくれるはずです。



車の廃車買取 ＆ 税金・保険の返金．ｃｏｍ　＞　自賠責保険の返金手続き　＞　承認請求書の記入例・記入方法